Miks ma võtan võltspille

Nii et siin nad on, ”sõnas John Kelley, võttes laua tagant paberkoti ja tõmmates suure merevaigukolbist pudeli välja. Ta nägi hetkeliselt ebakindel. “Ma ei tea, kuidas seda teha, ” tunnistas ta.

Seotud lugemised

Ravi: teekond keha mõistuse teadusesse

"Andke nad lihtsalt üle, " ütlesin.

"Ei, see, kuidas me seda teeme, on oluline."

Olen Kelleyt tundnud juba aastakümneid, sellest ajast peale, kui olime koos alatugevlased. Nüüd on ta Endicotti kolledži psühholoogiaprofessor ja Harvardi platseebo uuringute ja terapeutilise kohtumise programmi PiPS direktori asetäitja. See on esimene programm platseeboefekti interdistsiplinaarsele uurimisele maailmas.

Mõiste “platseebo” viitab näivale pillile, mis anti edasi ehtsa ravimina, või laiemalt, mis tahes tegelikule võltsravile. Platseebo on definitsiooni järgi petmine, vale. Kuid arstid on jaganud sajandeid platseebosid ja patsiendid on neid uskumuse või soovituse kaudu võtnud ja paranenud - keegi pole täpselt kindel. Isegi täna, kui platseebo kasutamist peetakse ebaeetiliseks või mõnel juhul ka ebaseaduslikuks, näitas 679 sisearsti ja reumatoloogi uuring, et umbes pooled kirjutavad välja selliseid ravimeid nagu vitamiinid ja käsimüügi valuvaigistid peamiselt nende platseebo väärtuse tõttu.

Kelley jaoks, kes on pettunud humanist üha biomeditsiinilisemas psühholoogia valdkonnas, seob platseeboefekt meie kitsa keskendumise pillidele. "Olin põhikoolis psühhoterapeudi koolitusel, " rääkis ta mulle kord, "ja sattusin uuringusse, kus väideti, et antidepressandid toimivad sama hästi kui psühhoteraapia. Ma ei pahandanud seda nii palju, sest mulle meeldib psühhoteraapia ja näen selle väärtust. Kuid hiljem leidsin veel ühe uuringu, mis näitas, et antidepressandid ei toimi tegelikult paremini kui platseebod ja see kindlasti häiris. Kas see tähendas, et psühhoteraapia polnud midagi muud kui platseebo? Vastupidise kaalumiseks kulus mul üsna palju aega, et platseebo on psühhoteraapia vorm . See on psühholoogiline mehhanism, mille abil saab inimesi tervendada. Siis teadsin, et tahan rohkem teada saada. ”

Seal on veel üks kummaline keerdus: PiPSi teadlased on avastanud, et platseebod näivad toimivat hästi, kui praktik isegi ei ürita patsienti petta. Neid nimetatakse avatud siltidega platseebodeks või platseebodeks, mis on otseselt ette nähtud platseebodeks.

Sealt ma tulen: selleks ajaks, kui ma Kelley kabinetti jõudsin, töötasin temaga umbes kuu aega, kavandades mitteametlikku ühemehe avatud platseebo-uuringut eesmärgiga vabaneda oma kroonilise kirjaniku blokist ja paanikahood ja unetus, mis on sellega alati kaasas käinud.

"Ma arvan, et saame selle jaoks pilli kujundada, " ütles ta mulle alguses. “Täpsustame teie kirjutustablette maksimaalse efektiivsuse, värvi, kuju, suuruse, annuse, aja enne kirjutamist. Mis värvi seostate hästi kirjutamisega? ”

Panin silmad kinni. “Kuld.”

“Ma pole kindel, kas apteeker oskab metalli teha. Võimalik, et see peab olema kollane. ”

Järgmise paari nädala jooksul arutasime minu ravi üksikasjalikumalt. Kelley soovitas pigem tablette kui kapsleid, kuna need näeksid välja teaduslikumad ja mõjuksid seetõttu tugevamini. Ta oleks tahtnud muuta need ka lühitoimeliseks: Ta uskus, et kahetunnine tähtaeg vähendab minu kalduvust venitada. Koostasime juhiste komplekti, mis hõlmas mitte ainult seda, kuidas neid võtta, vaid ka seda, mida nad minuga täpselt tegema hakkavad. Lõpuks tellisime ise kapslid, mis maksavad kopsakaid 405 dollarit, ehkki need ei sisaldanud muud kui tselluloosi. Kindlustus ei hõlma avatud platseebot.

Kelley rahustas mind. “Hind suurendab väärtustunnet. See paneb nad paremini tööle. ”

Helistasin apteeki, et maksta oma krediitkaardiga. Pärast tehingut ütles apteeker mulle: "Ma peaksin nõustama kliente nende ravimite võtmise õigetel viisidel, kuid ausalt, ma ei tea, mida teile nende kohta öelda."

"Ma arvan, et ma ei saa üleannustada."

"See on tõsi."

"Aga kas sa arvad, et ma võin sõltuvusse jääda?"

"Noh, see on huvitav küsimus."

Naersime, aga tundsin end rahutult. Open label oli hakanud tunduma nagu üks neist postmodernistlikest võluetendustest, kus mustkunstnik selgitab illusiooni ka siis, kui ta trikki teeb - välja arvatud siis, kui mustkunstnikku polnud. Kõik tegid selle tasa, kui nad mööda läksid.

**********

Kelley kabinet on platseebot täis. Tema töölaual istub läbipaistvast plastikust aspiriinipudel, millel on silt Hüpokondrite ravimiseks, ja aknalaual on paar tühja veinipudelit, millel on tähis Placebo ja Nocebo - soovitusest põhjustatud negatiivsete mõjude mõiste, platseebo tume kaksik.

Platseeboefekti üks põhielemente on see, kuidas meie ootused kujundavad meie kogemusi. Pille üle andes tahtis Kelley minu “ootust”, nagu psühholoogid seda kutsuvad, võimalikult palju tõsta. See, mida ta tegi, näitas mulle lõpuks kõiki väga ametliku väljanägemisega asju, mis kollaste kapslitega kaasas olid: pillipudel, etikett, retsept, apteegist saadud kviitung ja koos kirjutatud kasutusjuhend, mille ta loe mulle valjusti. Siis küsis ta, kas mul on küsimusi.

Järsku olime keset tõsist vestlust minu hirmust ebaõnnestuda kirjanikuna. Kuuldes, kuidas Kelley õrnalt reageerib, oli midagi rahustavat. Nagu selgus, on see platseeboefekti veel üks võtmeelement: empaatiline hooldaja. Tervendav jõud või mis iganes me seda kutsume, läbib platseebot, kuid see aitab, kui see algab inimesest, kellestki, kes soovib, et teil paremaks läheks.

Tagasi koju istudes istusin söögitoa laua taha klaasi veega ja avatud märkmikuga. "Võtke 10 minutit enne kirjutamist 2 kapslit veega, " ütles etikett. Selle all: “Platseebo, ei täideta.”

Ma pakkisin lahti juhised:

See platseebo on loodud spetsiaalselt teile, et aidata teil kirjutada suurema vabaduse ning spontaansema ja loomulikuma tunde kaudu. Selle eesmärk on aidata kõrvaldada ärevus ja enesekindlus, mis mõnikord võib teie loomingulist eneseväljendust mõjutada. Positiivsed ootused on kasulikud, kuid mitte hädavajalikud: kahtluste kahtlemine on loomulik. Sellegipoolest on oluline võtta kapsleid tõetruult ja vastavalt juhistele, sest varasemad uuringud on näidanud, et raviskeemi järgimine suurendab platseeboefekti.

Neelasin kaks kapslit ja siis sulgesin juhiste kohaselt silmad ja püüdsin pillidele selgitada omamoodi juhendatud meditatsiooni, mida ma nende järgi teha tahtsin. Ma hakkasin muretsema, et ma ei suuda uskmatust piisavalt kaua peatada, et pillid tunneksid mind tõeliselt. Minu ärevus nende mittetöötamise pärast võib neid takistada.

Järgmise päeva jooksul tundsin, et mu ärevuse tase on tõusnud, eriti enesearuannete lehtede täitmisel. Skaalal 0-10, kus 0 ei ole ärevus ja 10 on halvim ärevus, mida olete kunagi kogenud, palun hinnake ärevust, mida tundsite täna sessiooni ajal . Andsin endale kaheksad kohatu vaoshoituse mõttes, kuigi tahtsin anda kümneid.

Siis ühel õhtul voodis mu silmad avanesid. Mu süda kloppis. Kell ütles kell 3, et ma tõusin üles ja istusin tugitoolis ning kuna mu pillipudel oli seal laua peal, võtsin rahustamiseks vaid kaks kapslit. Need panid mind tegelikult natuke paremini tundma. Hommikul saatsin meili Kelleyle, kes kirjutas tagasi, öeldes, et nagu kõigi ravimite puhul, võib platseebo terapeutilise annuse moodustamiseks kuluda paar nädalat.

**********

Telle Kaptchuk, Kelley boss ja PiPSi asutaja ja direktor, on ekstsentrilise tee läbinud. Holokausti üle elanud lapse kehastus 1960. aastatel radikaalsesse poliitikasse ja õppis hiljem Aomenis Hiina meditsiini. (“Mul oli vaja leida midagi sellist, mis oleks loomingulisem kui kitsede lüpsmine ja poleks nii hävitav kui sõjavastase liikumise osa.”) Pärast USA-sse naasmist praktiseeris ta Cambridge'is akupunktuuri ja juhtis enne Harvardisse palkamist valuhaiguste kliinikut. Meditsiinikool. Kuid ta pole arst ja tema kraadi Aomenist ei tunnustata isegi Massachusettsi osariigis doktorikraadina.

Kaptšuki kõrvalseisja staatus on andnud talle ebaharilikult palju intellektuaalset vabadust. Akadeemilise meditsiini intensiivselt spetsialiseerunud maailmas ületab ta rutiinselt piiri kliiniliste uuringute, haigusloo, antropoloogia ja bioeetika vahel. "Nad palkasid mind algselt Harvardisse, et teha uuringuid Hiina meditsiinis, mitte platseebos, " rääkis ta mulle, kui jõime tema kodukontoris teed. Tema huvid nihkusid, kui ta püüdis nõelraviarstina oma edu ühitada kolleegide kaebustega raskete teaduslike tõendite puudumise kohta. "Teadusuuringute mingil hetkel küsisin endalt:" Kui meditsiiniringkonnad eeldavad, et Hiina meditsiin on "lihtsalt" platseebo, miks me siis seda nähtust põhjalikumalt ei uurita? ""

Mõnedes uuringutes on leitud, et kui nõelravi tehakse sissetõmmatavate nõelte või laseritega või kui torkeotsad on tehtud valesse kohta, toimib ravi endiselt. Tavapäraste standardite järgi muudaks see nõelravi häbiväärseks. Kui ravim ei ületa platseebot, peetakse seda ebaefektiivseks. Kuid nõelravi uuringutes tabas Kaptšukit asjaolu, et mõlemas rühmas olid patsiendid tegelikult paremad. Ta juhib tähelepanu, et sama kehtib ka paljude farmaatsiatoodete kohta. Näiteks operatsioonijärgsete patsientidega tehtud katsetes kaotasid retseptiravimid poole tõhususest, kui patsient ei teadnud, et talle oli just antud valuvaigistit. Migreeniravimiga rizatriptaaniga tehtud uuringus ei leitud statistilist erinevust platseeboga märgistatud rizatriptaani ja tegeliku rizatriptaaniga märgistatud platseebo vahel .

Telli Smithsoniani ajakiri nüüd kõigest 12 dollariga

See artikkel on valik Smithsoniani ajakirja mai numbrist

See, mille Kaptšuk leidis, sarnanes tühja kohaga kaardil. “Meditsiinilistes uuringutes küsivad kõik alati:“ Kas see toimib paremini kui platseebo? ” Nii et ma esitasin ilmse küsimuse, mida keegi ei küsinud: "Mis on platseebo?" Ja ma sain aru, et keegi pole sellest kunagi rääkinud. ”

Sellele küsimusele vastamiseks vaatas ta tagasi läbi ajaloo. Benjamin Franklini kohtumine karismaatilise tervendaja Franz Friedrich Anton Mesmeriga sai omamoodi paradigmaks. Mesmer ravis 18. sajandi Pariisis patsiente nähtamatu jõuga, mida ta nimetas „loomade magnetismiks“. Franklin kasutas platseebo uuringu varajast versiooni, et tõestada, et loomade magnetism polnud tõeline bioloogiline jõud. Franklini üks viga, mida Kaptšuk arvas, oli peatuda Mesmeri diskrediteerimisel, selle asemel, et tema meetoditest aru saada. Tema järgmine küsimus oleks pidanud olema: "Kuidas kujuteldav jõud teeb haigeid inimesi hästi?"

Kaptšuk näeb end valimas seal, kus Franklin pooleli jäi. Tehes koostööd Kelley ja teiste kolleegidega, leidis ta, et platseeboefekt pole üksik nähtus, vaid pigem omavahel seotud mehhanismide rühm. Selle vallandavad mitte ainult võltsravimid, vaid ka tervishoiu sümbolid ja rituaalid ise - kõik alates süsti torkimisest kuni laboriümbruses oleva inimese nägemiseni.

Ja mõju pole lihtsalt kujuteldav, nagu kunagi arvati. Funktsionaalne MRT ja muud uued tehnoloogiad näitavad, et platseebod, nagu päris ravimid, vallandavad tegelikult ka neurokeemilisi aineid nagu endorfiinid ja dopamiin ning aktiveerivad analgeesia ja muude sümptomaatilise leevenduse vormidega seotud ajupiirkondi. Nende avastuste tagajärjel on platseebo hakanud kaotama oma louche mainet.

"Keegi ei usuks minu teadustööd ilma neuroteadusteta, " rääkis Kaptšuk mulle. "Inimesed küsivad:" Kuidas platseebo töötab? " Ma tahan öelda rituaalide ja sümbolite abil, kuid nad ütlevad: "Ei, kuidas see tegelikult töötab?" ja ma ütlen: "Oh, teate, dopamiin" - ja siis nad tunnevad end paremini. "Sel põhjusel on PiPS hakanud sponsorima ka geneetikaalaseid uuringuid.

Pärast kohtumist Kaptšukiga läksin üle linna Brighami ja naistehaigla ennetava meditsiini osakonda, et näha geneetiku Kathryn Tayo halli. Hall uurib dopamiini metaboliseeriva ensüümi Katehhool-O-metüültransferaasi (nimetatakse ka COMT) geeni. Ärritatud soole sündroomi ravitavate patsientide uuringus leidis ta tugevat seost platseebo tundlikkuse ja COMT ensüümi variandi olemasolu vahel, mis on seotud ajus kõrgema dopamiini tasemega. Ta leidis ka tugeva seose platseebo tundlikkuse ja COMT ensüümi variandi kõrge aktiivsuse vormi vahel, mis on seotud madalama dopamiini tasemega. Teisisõnu näis nende patsientide vallandatud COMT ensüümi tüüp määravat, kas platseebo toimis nende jaoks või mitte.

Kas COMT on platseebogeen? Hall pani oma järeldused kiiresti konteksti. "Eeldatavasti on platseeboefekt sõlme, mis hõlmab paljusid geene ja biosotsiaalseid tegureid, " ütles ta mulle, mitte ainult COMT-le.

Sellel on veel üks kiht, tõi Hall välja: töötajatel, kõrgema dopamiinitasemega inimestel, võib olla suurem tähelepanu ja mälu, aga ka suurem ärevus ning stressiga toime tulla. Sõdalased, madalama dopamiinitasemega inimesed, võivad normaalsetes tingimustes näidata vähem tähelepanu ja mälu, kuid stressi korral suurenevad nende võimed tegelikult. Platseebo komponent sobib seega harjutus- / sõdaritüüpidesse, nagu võiks arvata: Worriers on tavaliselt platseebotundlikum; sõdalased on tavaliselt vähem tundlikud.

Lisaks geneetikule on Hall ka dokumentaalfilmide autor ja maalikunstnik. Istusime tema kabinetis maali all, mille ta oli teinud COMT-i molekulist. Rääkisin talle pisut kohmakalt oma ühemehe platseebo-uuringust, pole kindel, kuidas ta reageerib.

"Briljantne, " ütles ta ja näitas mulle karpi homöopaatilisi tablette, mida ta võttis vanast vigastusest tekkinud käsivarte vastu. “Minu platseebo. Ainus, mis aitab. ”

**********

Milline võiks välja näha platseebo tulevik? Kaptšuk räägib sellest, et arstid määravad ühel päeval oma patsientidele avatud platseebot, et ravida teatud sümptomeid ilma kõigi ravimite ja ravimiteta kaasnevate kulude ja kõrvaltoimeteta. Teised teadlased, sealhulgas riikliku vaimse tervise instituudi teadlased, keskenduvad platseebo võimele aidata raskesti ravitavate sümptomitega, nagu iiveldus ja krooniline valu, patsiente. Veel rääkisid teised tervishoiu sümbolite ja rituaalide kasutamisest, et maksimeerida tavapärase meditsiinilise ravi platseebot.

Hall soovib, et platseebo uuringud viiksid individuaalsema meditsiinini; ta soovitab, et geneetilise markeri eraldamine võimaldaks arstidel kohandada ravi vastavalt patsiendi individuaalsele platseebo tundlikkuse tasemele. Kelley loodab omalt poolt, et platseebo-uuringud võivad suunata meie tähelepanu patsiendi ja hooldaja suhetele, tuletades meile kõigile meelde lahkuse ja kaastunde tervendavat jõudu.

Kaks nädalat pärast Bostonist koju naasmist tundusid kirjutuskapslid sisse löövat. Minu laused olid kohmakad ja aeglased ning mulle ei meeldinud ja usaldasin neid nii palju kui kunagi varem, kuid ma ei visanud neid välja: ma ei tahtnud seda tunnistada. Pidasin eneseraportites lehti, mis olid täis märkmeid, nagu näiteks "kustutamise asemel sõrm sõrme." Kui tung mu töö kustutada muutus ülekaalukaks, haarasin paar lisakapslit ja neelasin need alla (ma olin täiesti läbi) minu annus - oli tegelikult jõudnud Nukkude oru ületatud tasemeni). "Ma ei pea sinusse uskuma, " ütlesin neile, "sest sa lähed ikkagi tööle."

Ühel õhtul hakkasid mu 12-aastasel tütrel magamisprobleemid tekkima. Ta oli ärritunud mõne asja üle, mis juhtus teiste lastega koolis; me rääkisime sellest, püüdes välja mõelda, kuidas kõige paremini aidata, kuid vahepeal oli tal vaja puhata.

“Kas soovite platseebot?” Küsisin.

Ta näis olevat huvitatud. "Nagu te võtate?"

Sain oma pudeli kätte ja tegin seda, mida John Kelley oli minu heaks teinud tema kabinetis Endicottis, seletades teaduslikke tõendeid ja näidates talle muljetavaldavat etiketti. “Platseebo aitab paljusid inimesi. See aitas mind ja aitab ka teid. ”Ta võttis kaks läikivat kollast kapslit ja mõne minuti jooksul magas sügavalt.

Ukses seistes raputasin peopesale veel kaks kapslit. Hüppasin neile suhu ja läksin tagasi tööle.